PODANIE O PRZYJĘCIE DO
BURSY SZKOLNEJ W ŁAŃCUCIE na rok 2017/2018
 

Zwracamy się z uprzejmą prośbą o przyjęcie naszego syna (naszej córki) do Bursy Szkolnej w Łańcucie, ul. Armii Krajowej 51D, w roku szkolnym 2017/2018.

 
DANE O KANDYDACIE
Imię*
 
Nazwisko*
 
Data urodzenia*
 
Miejsce urodzenia*
 
Nr PESEL*
 
Adres zamieszkania
 
kod pocztowy*
 
poczta*
 
miejscowość*
 
ulica*
 
nr domu/mieszkania*
 
tel. domowy*
 
tel. kom. matki
 
tel. kom ojca
 
tel. kom ucznia
 
adres e-mail:
 
     
DANE O RODZINIE
Imię ojca*
 
Imię matki*
 
Imię i nazwisko prawnego opiekuna, jeżeli rodzice są pozbawieni praw rodzicielskich
 
Adres rodziców lub prawnych opiekunów*
 
     
DANE O SZKOLE
Nazwa szkoły, do której uczęszcza syn (córka) stara się o przyjęcie lub aktualnie uczęszcza:*
 
 
 klasa*
 
     
     
 Załączniki:
   
zdjęcie
.................
zaświadczenie lekarskie stwierdzające - brak przeciwskazań do zamieszkania w Bursie
..................
     
W przypadku pozytywnego rozpatrzenia mojej prośby, zobowiązuje się do przestrzegania Regulaminu Bursy.(regulamin)